Серотонинов синдром

От Уикипедия, свободната енциклопедия
Отидете на навигация Отидете на търсене
Серотонинов синдром
Серотонин
Серотонин
МКБ-9 333,99 333,99
МКБ-9-КМ 333,99[1]
Болести DB 30044
MedlinePlus 007272
електронна медицина пед / 2786
MeSH D020230

Серотониновият синдром (серотонинова интоксикация) е рядка, но потенциално смъртоносна реакция на тялото към относително големи дози лекарства или лекарства, които повишават серотонинергичното предаване. Може да възникне в резултат на отравяне, прием на големи количества лекарства (най-често с антидепресанти ), нежелани реакции към комбинация от лекарства или лекарства и употреба за развлечение на определени лекарства. Често се случва при употребата на две или повече лекарства - рискът от това разстройство е особено висок при комбинацията от антидепресанти от групата на SSRI и групата на MAOI , което води до особено тежки случаи на серотонинов синдром [2] .

Серотониновият синдром е дозозависим страничен ефект - с други думи, рискът от неговото възникване зависи от дозата на лекарството [3] : 65 .

Клинична картина

Клиничните прояви на серотониновия синдром включват симптоми на три групи: психични, вегетативни и нервно-мускулни разстройства [4] .

Промени в психичното състояние: възбуда , безпокойство , делириум , еуфория , маниакално синдром [4] , хипомания , повишена чувствителност, дисфория , летаргия , безсъние [3] : 72, халюцинации , объркване, мутизъм , кома [4] . Промените в поведението са сред най-ранните прояви на серотониновия синдром и често се тълкуват погрешно като предполагаемо влошаване на хода и обостряне на основното психично заболяване, което може да доведе до опасно увеличаване на дозата на лекарството, което е причинило синдрома [3] : 73 .

Симптоми на вегетативна дисфункция: коремна болка, диария , хипертермия (от 37-38°C до 42°C и повече), главоболие, сълзене, разширени зеници , тахикардия , тахипнея , колебания в кръвното налягане, гадене [4] , повръщане чревни шумове, слюноотделяне, горещи вълни [3] : 73 , втрисане , повишено изпотяване [5] . Хипертермия често липсва при лек до умерен серотонинов синдром; обикновено се свързва с по-тежко протичане на синдрома и риск от смърт [3] : 73 .

Нервно-мускулни нарушения : акатизия , двустранен симптом на Бабински , епилептиформни припадъци , хиперрефлексия , нарушения на координацията, миоклонус , хоризонтален и вертикален нистагъм , окулогирични кризи , опистотонус , парестезии , мускулна ригидност , тремор [4] , тризъм , понякога дизартрия . Най-типичните и поразителни прояви на серотониновия синдром са клонус и хиперрефлексия . По правило клонусът и хиперрефлексията, както и миоклонусът, са много по-изразени в долните крайници, отколкото в горните. Доста често се наблюдават претенциозни пози със завъртане на шията и главата при умерена екстензия [3] : 72 .

В началния етап серотониновият синдром се проявява главно от страна на стомашно-чревната и нервната система : характерни са диспептичните симптоми (кимене, коремни спазми,метеоризъм , редки изпражнения, гадене, по-рядко повръщане и др.); екстрапирамидни нарушения ( тремор , дизартрия , безпокойство , мускулен хипертонус), хиперрефлексия , миоклонични потрепвания, обикновено започващи от стъпалата и разпространяващи се по цялото тяло. [2]

При влошаване на състоянието пациент със серотонинов синдром развива маниакално състояние, което се проявява с скокове на мисълта, ускорена замъглена реч, нарушения на съня, хиперактивност , по-рядко объркване и симптоми на дезориентация. В последния етап, с изключително рядко наблюдавано злокачествено протичане (възможно с комбинация от SSRIs и MAOI), серотониновият синдром наподобява клиниката на невролептичния злокачествен синдром : рязко повишаване на температурата, обилна пот , маскоподобно лице, омазняване на лицето, както и остри сърдечно-съдови заболявания, които могат да бъдат фатални. [2]

Опции за поток

Серотониновият синдром обикновено се развива бързо. Клиничните прояви често се появяват в рамките на минути след приемане на лекарството, което е причинило синдрома, или в рамките на минути след промяна на дозировката или промяна на приеманото лекарство, а при 60% от пациентите серотонинов синдром се развива в рамките на 6 часа. Въпреки това, в някои случаи, серотонинов синдром се появява след 24 часа или повече [3] : 74 .

Според тежестта на протичането се разграничават лека , умерена (умерена) и тежка форма на серотонинов синдром. Състоянието на пациента обаче може да се промени бързо, влошавайки се в рамките на 1-2 часа. Някои изследователи цитират данни, показващи, че леки, по-рядко умерени форми на серотонинов синдром се появяват при прием на нормална терапевтична доза от лекарството, което е причинило разстройството, предозиране на едно серотонинергично лекарство може да доведе до развитие на умерена форма на серотонинов синдром, и почти всички тежки случаи на синдрома са причинени от лекарствени взаимодействия [3] : 74-75 .

Серотониновият синдром може да бъде много разнообразен в своите прояви и много от описаните по-горе симптоми може да липсват; по-специално са възможни случаи, когато има непропорционално голям брой симптоми в една от трите категории, посочени по-горе (психични, автономни или нервно-мускулни разстройства) [3] : 71-72 . При пациенти с леки прояви на серотонинов синдром може да има леки симптоми, а в тежки случаи синдромът бързо прогресира до смърт [3] : 75 .

Пациенти с леко протичане на серотонинов синдром може да нямат хипертермия, но е налице тахикардия, което е особено важно за диагностика при наличие на вегетативни и неврологични нарушения като тремор, изпотяване, разширени зеници, интермитентен тремор, миоклонус, хиперрефлексия [3] : 75 .

При умерено тежки случаи на разстройство се наблюдават значителни нарушения през целия живот като тахикардия, артериална хипертония , хипертермия (често до 40 ° C). Често има мидриаза (разширени зеници), повишен чревен шум, изпотяване с нормален цвят на кожата, миоклонус, хиперрефлексия, очен клонус, а понякога и лека дизартрия. Психичните прояви включват леко възбуда или безсъние. Пациентите могат лесно да се уплашат; могат да приемат и претенциозни пози [3] : 75 .

При тежък, смъртоносен синдром, наблюдаван по време на значителна хипертония и тахикардия, възбуден делириум, мускулен хипертонус и скованост (особено в краката), конвулсивни гърчове, ДВС . Температурата се повишава до повече от 41,1 ° C, има такива промени в лабораторните параметри като метаболитна ацидоза , повишаване на серумната креатин фосфокиназа , аминотрансфераза и креатинин [3] : 75-76 .

Повечето пациенти се възстановяват в рамките на 1 седмица след спиране на лекарството, което е причинило серотониновия синдром. Много случаи на заболяването отзвучават в рамките на 24 до 72 часа след започване на адекватно лечение и спиране на серотонинергичните лекарства. Въпреки това, при пациенти, приемащи лекарства с дълъг полуживот , активни метаболити или удължена продължителност на действие, симптомите могат да продължат дълго време. Има случаи, когато мускулна болка и слабост продължават няколко месеца след прекаран серотонинов синдром [3] : 76 .

Усложнения

Точната честота на тежките усложнения на серотониновия синдром не е известна. Повече от 80% от случаите преминават без усложнения. Смъртоносните усложнения, които могат да възникнат при тежки случаи на серотонинов синдром, включват рабдомиолиза , множествена органна недостатъчност (включително остра бъбречна и/или чернодробна ), хиперкалиемия, тежка метаболитна ацидоза, респираторен дистрес синдром при възрастни ( хипоксия поради ригидността на респираторните мускули и бронхоспазъм ), аспирационна пневмония , циркулаторна недостатъчност, инсулт , дисеминирана интраваскуларна коагулация [3] : 76-77 , левкопения , тромбоцитопения , тонично-клонични гърчове [6] . Поради асфиксия или хипоксия, миоклонусът, засягащ гръдните мускули, също може да бъде фатален [2] .

Смъртността при серотонинов синдром според различни автори е от 0,1 до 12% [3] : 77 .

Патогенеза

Серотониновият синдром се основава на отравяне на организма със серотонинергични лекарства, което провокира натрупване на серотонин в централната нервна система [3] : 59 . Установени са шест основни механизма на този процес [3] : 63 :

  1. Повишен синтез на серотонин ( L-триптофан ).
  2. Стимулиране на освобождаването на серотонин от везикулите на пресинаптичния неврон ( кокаин , амфетамин , фенфлурамин , меперидин , MDMA ).
  3. Лекарството действа като серотонинов агонист ( LSD , карбамазепин ).
  4. Предотвратяване на обратното захващане на серотонин от пресинаптичните окончания на невроните (SSRI, трициклични антидепресанти - TCAs, MDMA , меперидин, декстрометорфан ).
  5. Сенсибилизация на постсинаптичните рецептори ( буспирон , литий , LSD).
  6. Забавяне на метаболизма на серотонина поради недостатъчна активност на серотонин - разграждащия ензим моноаминооксидаза ( инхибитори на моноаминооксидазата - МАО-инхибитори).

Различни подтипове на серотонин рецептори са отговорни за развитието на серотонинов синдром: например, свръхстимулиране на 5-НТ1А рецептори предизвиква хиперактивност, хиперрефлексия и безпокойство; хиперактивност на 5-HT 2A -рецепторите - нарушения на координацията, нервно-мускулна възбуда и повишена телесна температура. 5-HT 1A рецепторите имат по-висок афинитет към серотонин от 5-HT 2A и следователно реагират на по-ниска концентрация на серотонин в синаптичната цепнатина . Стимулиране на 5-НТ 3 рецептори, както изглежда, е отговорен за появата на стомашно-чревни нарушения: диария , гадене, коремна болка [3] : 63-64.

Има доказателства, че хиперактивирането на норадренергичните структури също може да играе критична роля в развитието на серотонинов синдром [7] : степента на повишаване на концентрацията на норепинефрин в централната нервна система при серотонинов синдром корелира с тежестта на симптомите на това нарушение . Предполага се, че повишаването на норепинефрина е отговорно за такива прояви на синдрома като възбуда и тревожност [3] : 64 .

Ролята на другите невротрансмитери е значително по-малка: глутамат и GABA ; Открива се и ефектът на допаминергичните структури върхупатогенезата на серотониновия синдром, поради фармакодинамични взаимодействия, директно взаимодействие между серотонинергични и допаминергични структури или във връзка с други механизми [7] .

Разпространение

Няма точни епидемиологични данни за разпространението на серотониновия синдром, тъй като по-голямата част (според някои данни над 85%) от лекарите не са запознати с тази патология и поради това рядко поставят тази диагноза. Американската система за наблюдение на токсичната експозиция (TESS), която получава информация от официално лицензирани лекари, съобщава за 26 733 епизода на SSRI, използвани като антидепресанти през 2002 г., причинявайки значителни токсични ефекти при 7 349 души и доведоха до смърт в 93 случая. През 2004 г. тези числа вече са съответно 48 204, 8187 и 103 [3] : 61-62 .

Серотонинов синдром се среща при пациенти от всички възрасти, включително възрастни и деца (както и новородени, чиито майки са приемали лекарства, които могат да причинят серотонинов синдром през последния триместър на бременността ). Според някои доклади се наблюдава при 14-16% от лицата с предозиране на SSRI [3] : 61 .

Рискови фактори

Смята се, че не са идентифицирани специфични рискови фактори за серотонинов синдром. Въпреки това е очевидно, че най-голям риск е при пациенти, приемащи комбинации от лекарства, които причиняват серотонинов синдром, както и едновременното приложение, заедно с лекарства, които го причиняват, тези лекарства, които забавят метаболизма им поради ефекта си върху активността на изоформи на цитохром Р450 в черния дроб на човека (CYP2D6 и CYP3A4 ) [3] : 69-70 .

Освен това има редица фактори, които влияят върху концентрацията на лекарства в серума и следователно до известна степен определят индивидуалния риск от развитие на серотонинов синдром при всеки пациент. Тези фактори включват способността на черния дроб и бъбреците да метаболизират и отделят лекарства, индивидуалната лекарствена поносимост, възрастта на пациента, нивото на дехидратация на тялото и физическата активност. Особено чувствителни към лекарства, които причиняват серотонинов синдром, по-специално лица с генетично обусловен дефицит на CYP2D6 (7-8% от пациентите); Описани са и случаи на синдрома, които се появяват при пациенти с генетични аномалии в пътищата на метаболизма на CYP3A4 [3] : 69-70 .

Някои медицински състояния (по-специално съдова патология) увеличават риска от развитие на серотонинов синдром. Има съобщения за поява на този синдром и при пациенти в напреднала възраст, когато приемат SSRIs в терапевтични дози [3] : 69-70 .

Могат да играят роля и такива вродени и придобити фактори като промени в периферния метаболизъм на серотонина, нарушена биотрансформация на серотонинергични вещества, активиране на други подтипове серотонинови рецептори, взаимодействия с други невротрансмитерни системи [3] : 70 .

Предполага се, че определена роля могат да играят както диагностичните, така и нелекарствените терапевтични ефекти върху организма, които се оказват неблагоприятна основа при приема на серотонинергични лекарства. Например, развитието на серотонинов синдром е описано при пациент, който е получавал безопасно флуоксетин в продължение на 5 години в доза от 60 mg / ден, след подложен на коронарна ангиография [3] : 71 .

Диагностика

Няма специфични лабораторни изследвания, чиито данни биха могли да се използват при диагностицирането на серотонинов синдром; лабораторните изследвания са важни само за диагностициране на усложнения (метаболитна ацидоза, дисеминирана интраваскуларна коагулация, рабдомиолиза) и наблюдение на пациента. Определянето на концентрациите на серотонинергичните лекарства в кръвната плазма не играе съществена роля, тъй като в повечето случаи на серотонинов синдром те не надвишават допустимото ниво и присъствието им в токсични концентрации не е предпоставка за неговото развитие. [4] Освен това симптомите на серотониновия синдром са силно полиморфни. По много въпроси за диагностициране на синдрома не е постигнат консенсус - по-специално не са приети окончателно ясни диагностични критерии, което се дължи на различните подходи на изследователите към този проблем. Проблемите при диагностицирането на серотониновия синдром се дължат и на липсата на информираност на много лекари по този въпрос [3] : 77-78 .

Трудности в диагностике серотонинового синдрома могут приводить к тому, что маловыраженные симптомы будут не замечены врачом и повышение дозы препарата, вызвавшего серотониновый синдром, или добавление в схему другого препарата, также обладающего серотонинергическими свойствами, может спровоцировать ухудшение состояния пациента [3] :59 .

Диагноз серотонинового синдрома чисто клинический и должен основываться на данных лекарственного анамнеза и физикального исследования при исключении болезней с похожей клинической картиной. Для точной диагностики синдрома рекомендуется изучать все лекарственные препараты, принимавшиеся больным, а также выяснить, было ли употребление запрещённых веществ и пищевых добавок , поскольку все эти агенты могут быть причастны к развитию серотонинового синдрома [3] :78 .

Физикальное исследование должно включать в себя сфокусированную оценку глубоких сухожильных рефлексов , клонуса и мышечной ригидности, а также размера и реакции зрачков, степени влажности слизистой оболочки полости рта, интенсивности кишечных шумов, цвета кожи, наличия/отсутствия потливости, оценку психического статуса. В большинстве случаев этого достаточно для диагностики серотонинового синдрома. Нейромышечные проявления в виде клонуса (индуцированного, спонтанного и глазного) и гиперрефлексии особенно важны для диагностики, являясь ключевыми симптомами, но стоит отметить, что мышечная ригидность может перекрыть и нивелировать эти высоко отличительные симптомы, маскируя тем самым заболевание и крайне затрудняя его диагностику [3] :78—79 .

Sternbach предложил следующие критерии для диагностики синдрома [4] :

  • С началом терапии серотонинергическим препаратом, или с повышением его дозы, или с добавлением другого серотонинергического препарата связаны как минимум 3 из приведенных ниже симптомов: ажитация, гиперрефлексия, диарея, повышенное потоотделение, изменения психического статуса (спутанность, гипомания ), лихорадка , миоклонус, нарушения координации, потрясающий озноб, тремор.
  • Исключены другие возможные причины — инфекции, нарушения обмена веществ, интоксикации препаратами, синдром отмены и др.
  • Непосредственно перед возникновением симптомов пациенту не назначали нейролептик или, если он был назначен прежде, не повышали его дозу.

JW Radomski с соавторами предложили другой набор диагностических критериев [3] :80 :

  1. Появлению симптомов предшествовало добавление серотонинергического агента к уже проводимому лечению или увеличение его дозы; при этом отмечается возникновение как минимум 4 больших симптомов или 3 больших и 2 малых (их список приведен ниже).
  2. Возникшие симптомы не должны соответствовать психическому расстройству, имевшему место перед назначением серотонинергического агента.
  3. Должна быть исключена инфекционная , метаболическая , эндокринная и токсическая этиология развившейся новой патологии.
  4. Перед появлением симптоматики не было назначено лечение нейролептиками или повышение их дозы.

Большие и малые симптомы при серотониновом синдроме (по JW Radomski с соавторами): 1) психические: большие — расстройство сознания, повышение настроения, кома/прекома; малые — возбуждение, бессонница; 2) неврологические: большие — миоклонус, дрожь, тремор, ригидность, гиперрефлексия; малые — нарушение координации, расширенные зрачки, акатизия; 3) вегетативные: большие — гипертермия, потливость; малые — тахикардия, одышка, понос, колебания артериального давления [3] :81 .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику серотонинового синдрома необходимо проводить с такими состояниями, как злокачественный нейролептический синдром , злокачественная гипертермия , фебрильная шизофрения , холинолитический делирий [2] , антихолинергический синдром [3] :165 , острые психозы [8] , соматические симптомы депрессии [9] , тепловой удар , менингит [6] , энцефалит , гипертиреоз , гипертонический криз , септицемия, синдром «ригидного человека», столбняк , различные интоксикации [4] ( опиатами [3] :165 , холинолитиками , амфетаминами , литием , ЛСД , кокаином , ИМАО , фенциклидином , салицилатами , стрихнином [4] , симпатомиметиками [6] ), синдром отмены алкоголя или наркотиков, бессудорожные эпиприпадки , синдром отмены баклофена [3] :165 .

В клинической практике серотониновый синдром очень часто приходится дифференцировать со злокачественным нейролептическим синдромом (ЗНС) из-за сходства их проявлений. Вместе с тем различать эти расстройства очень важно, поскольку лечение серотонинового синдрома и ЗНС во многом диаметрально противоположно. Для ЗНС характерно сравнительно медленное начало: клинические его проявления обычно развёртываются в течение нескольких дней, в отличие от быстро развивающихся проявлений серотонинового синдрома (впрочем, при патологии печени метаболизм серотонинергических препаратов, как правило, замедляется, и потому серотониновый синдром у пациентов с такой патологией может развиться в течение нескольких дней после приёма нового препарата). Характерные симптомы ЗНС — брадикинезия или акинезия , мышечная ригидность типа «свинцовой трубы», гипертермия, колебания уровня сознания и вегетативная нестабильность. Симптомы, специфичные для серотонинового синдрома и отличающие его от ЗНС, — гиперкинезия, проявляющаяся гиперрефлексией и клонусом, а также судорожными припадками; желудочно-кишечные нарушения; расширенные зрачки. Сведения о принимавшихся медикаментах также позволяют отличить эти два синдрома друг от друга. К тому же, в отличие от серотонинового синдрома, ЗНС редко связан с передозировкой лекарств и слабо дозозависим в рамках терапевтического стандарта. Стоит отметить, что при одновременном приёме нескольких лекарственных препаратов ЗНС и серотониновый синдром могут сочетаться, проявляясь смешанной клинической картиной [3] :162—163 .

Пациенты с антихолинергическим синдромом, в отличие от пациентов с серотониновым синдромом, имеют нормальные рефлексы, и у них наблюдается так называемый «токсидром» в виде мидриаза, ажитированного делирия, сухой слизистой полости рта, сухости, жара и покраснения кожи, задержки мочи, отсутствия кишечных шумов. Пациентов с серотониновым синдромом отличают нейромышечные нарушения, потливость, гиперактивация кишечных шумов, нормальный цвет кожи [3] :165 .

При злокачественной гипертермии наблюдаются резко выраженная ригидность скелетной мускулатуры , напоминающая трупное окоченение, гипорефлексия, пёстрая окраска кожи, отличающие это расстройство от серотонинового синдрома [3] :165 .

Синдром отмены алкоголя или наркотиков может быть похож на серотониновый синдром, проявляясь гиперрефлексией, тремором, судорогами, психическими нарушениями (в частности, галлюцинациями), тахикардией, артериальной гипертензией. В дифференциальной диагностике могут помочь анамнестические сведения о злоупотреблении алкоголем или наркозависимости , токсикологические исследования крови и мочи [3] :165 .

Бессудорожные эпиприпадки могут, как и серотониновый синдром, сопровождаться гиперрефлексией и вегетативными нарушениями. К подобному состоянию часто приводит повышение доз фенотиазиновых нейролептиков или отмена бензодиазепинов . Быстрое улучшение состояния наступает при применении бензодиазепинов, что и является лучшим критерием при дифференциальной диагностике с серотониновым синдромом [3] :165—166 .

Опиатная интоксикация, чаще всего встречающаяся при применении меперидина и морфина , развивается после быстрого повышения дозы препарата, при передозировке, а также (даже при низких дозах опиатов) у пациентов с почечной недостаточностью. Дифференциальный диагноз с серотониновым синдромом должен быть основан главным образом на анамнестических сведениях об используемых лекарственных средствах [3] :166 .

Причины и профилактика

Основной принцип профилактики: ограничение использования серотонинергических препаратов в комбинированной терапии и тщательное наблюдение за состоянием пациента при её применении. Также необходимо наблюдать за состоянием пациента в периоды включения в схему нового препарата или повышения дозы. В особенности необходимо избегать сочетания ИМАО и СИОЗС, ИМАО и кломипрамина . [2] Одним из принципов профилактики является также соблюдение рекомендуемых дозировок и режима приёма антидепрессантов [10] .

Необходим перерыв длительностью не менее двух недель :

  • в промежуток между отменой флуоксетина (прозака) и назначением другого СИОЗС [2] ;
  • между отменой СИОЗС и назначением других серотонинергических средств [11] ;
  • между отменой пароксетина или сертралина и назначением ИМАО [12] .

Промежуток не менее пяти недель необходим между отменой флуоксетина и назначением необратимого ИМАО, для пожилых пациентов — не менее восьми . [2] Промежуток не менее одной недели — между отменой циталопрама или флувоксамина и назначением ИМАО [12] .

При переводе с необратимых ИМАО на СИОЗС следует выдерживать перерыв четыре недели [2] (по другим данным — две недели [10] ); при переводе с моклобемида на СИОЗС достаточно 24 часов [2] .

После лечения кломипрамином перед назначением других серотонинергических средств необходимо выждать три недели . [11]

Длительность периода отмены зависит от длительности периодов полувыведения препаратов. Период отмены составляет не менее пяти периодов полувыведения, но это минимальная рекомендуемая продолжительность периода отмены. Длительный период полувыведения флуоксетина и его основного активного метаболита норфлуоксетина может вызывать значительные трудности при клиническом применении. [2]

Кроме того, серотониновый синдром отмечался:

Серотониновый синдром возможен также при приёме противокашлевых средств , антибиотиков , препаратов, снижающих вес, противорвотных средств , препаратов против мигрени и др. [7]

При сочетании СИОЗС и ИМАО наблюдаются особенно тяжёлые случаи серотонинового синдрома, и вероятность тяжёлого серотонинового синдрома при такой комбинации составляет в случае передозировки 50 %, а при терапевтических дозах — 4 %. Очень опасны для жизни сочетания ИМАО с амфетамином и MDMA, но случаи таких сочетаний встречаются исключительно редко [3] :67—69 .

Отмечались случаи возникновения серотонинового синдрома не только при сочетании тех или иных препаратов, но и при монотерапии СИОЗС (в начале курса лечения, при резком повышении дозировки или при интоксикации) [4] , а также при монотерапии кломипрамином, тразодоном [6] , нефазодоном, венлафаксином, моклобемидом, циклобензаприном (англ.) , суматриптаном; при приёме MDMA. Причиной серотонинового синдрома может стать даже единичная терапевтическая доза СИОЗС [3] :66 .

У пациентов, перенёсших серотониновый синдром, возобновление лечения серотонинергическими препаратами следует начинать не ранее чем через 2 недели после полного разрешения симптомов: это так называемый «период отмыва», во время которого происходит полное удаление из организма применявшихся серотонинергических препаратов и/или их активных метаболитов либо (после применения ИМАО) восстанавливается прежний уровень МАО . Желательно при этом также выбирать препараты с низкой серотонинергической активностью. Повторное введение препаратов нужно начинать с пониженных доз и медленно капельно для выяснения их эффективности [3] :88 .

Лечение

Специальных терапевтических мероприятий при серотониновом синдроме не разработано; рекомендации, касающиеся его лечения, основываются на описании отдельных случаев. Отмена всех серотонинергических препаратов является первым и основным мероприятием при серотониновом синдроме [21] , что у многих пациентов приводит к быстрому уменьшению симптомов на протяжении 6—12 часов и к их полному исчезновению в течение суток [4] .

Другими необходимыми мероприятиями являются симптоматическая терапия и индивидуальный уход [2] . Лечение пациентов с серотониновым синдромом должно осуществляться стационарно в отделении реанимации и интенсивной терапии с участием терапевтов и токсикологов . При этом нужен мониторинг основных функций организма [3] :81—82 .

Интенсивность лечения должна зависеть от тяжести расстройства. В лёгких случаях (например, с гиперрефлексией и тремором, но без гипертермии) обычно достаточно отмены препарата, вызвавшего синдром, применения симптоматической терапии и приёма бензодиазепинов . Пациенты с умеренной выраженностью серотонинового синдрома должны получать полную кардиопульмональную и антипиретическую активную корректировку, им также может быть полезно применение 5-HT 2A -антагонистов. При тяжёлом течении синдрома пациентам, у которых температура тела превышает 41,1°С, показано применение интенсивной терапии , активного охлаждения и усиленного седативного лечения вплоть до введения миорелаксантов , использования эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции лёгких [3] :82 .

Поддерживающая (симптоматическая) терапия

Поддерживающая помощь является основной терапии серотонинового синдрома; она включает в себя применение внутривенных вливаний и коррекцию жизненно важных параметров. Кроме того, при резком ухудшении состояния больного, получавшего консервативное лечение, необходима экстренная активная терапия [3] :81 .

В особенно тяжёлых случаях показана искусственная вентиляция лёгких (по мнению некоторых авторов, она показана в 25 % случаев тяжёлого течения серотонинового синдрома). Интубация с искусственной вентиляцией лёгких и лекарственно вызванный паралич способствуют мышечной релаксации и направлены также на борьбу с гипоксией вследствие дыхательной недостаточности , нередко развивающейся при серотониновом синдроме [3] :82 .

Активное охлаждение должно включать в себя такие процедуры, как раздевание и обдувание тела, холодные обёртывания, обрызгивания холодной водой, прикладывание льда на зоны крупных сосудов, внутривенные вливания охлаждённых жидкостей [3] :82 .

Вне зависимости от степени тяжести синдрома должен осуществляться контроль над возбуждением с помощью бензодиазепинов, которые (в частности, диазепам ) в экспериментах на животных притупляют гиперадренергический компонент серотонинового синдрома и повышают выживаемость лабораторных животных. Также эти препараты могут помочь в устранении мышечной ригидности, миоклонуса и судорог. Однако в клиническом испытании из 33 пациентов с серотониновым синдромом, получавших бензодиазепины, положительный эффект был отмечен только у 5. Кроме того, известно, что клоназепам при серотониновом синдроме неэффективен. У пожилых пациентов бензодиазепины могут провоцировать развитие бреда вследствие гипотензии , и для метаболизма этих препаратов пожилым требуется больше времени, чем более молодым пациентам. Поэтому лечение пожилых больных следует начинать с низких доз лекарств короткого действия, таких как лоразепам и оксазепам [3] :82—83 .

Применения мер физического стеснения следует избегать [7] : при серотониновом синдроме они могут способствовать наступлению смерти по причине тяжёлого молочнокислого ацидоза и гипертермии, обусловленных длительным вынужденным изометрическим мышечным сокращением . В тех случаях, когда всё же желательно применять физическую фиксацию, она должна быть кратковременной и быстро заменяться лекарственной седацией [3] :83 .

Для купирования гипотензии в рамках серотонинового синдрома, вызванной ИМАО, можно использовать небольшие дозы симпатомиметических аминов прямого действия ( адреналин , норадреналин , фенилэфрин ). Напротив, при артериальной гипертензии, обусловленной либо прессорной терапией , либо эндогенными нарушениями в обмене катехоламинов , связанными с изменениям активности МАО , а также при сопутствующей ей тахикардии следует использовать коротко-активные ( англ. short-acting ) средства ( нитропруссид (англ.) , эсмолол (англ.) ). Нитропруссид, кроме того, снижает температуру вследствие вызываемого им расширения периферических кровеносных сосудов [3] :83—84 .

Для контроля над гипертермией необходимо устранение повышенной мышечной активности. Бензодиазепины оказывают нужный эффект при среднетяжёлом течении серотонинового синдрома, но тяжелобольным с выраженной гипертермией (свыше 41,1°С) показана парализация с помощью недеполяризующих миорелаксантов (например, векуроний ), которые должны вводиться парентерально при эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции лёгких. Сукцинилхолина по причине риска аритмий следует избегать. Есть данные о том, что преждевременное прекращение нервно-мышечного паралича вызывает рецидив гипертермии [3] :84 .

Повышение температуры тела при серотониновом синдроме происходит по причине мышечной гиперактивности, а не из-за повреждения гипоталамических центров терморегуляции, поэтому обычные антипиретические средства неэффективны [3] :84 .

В первые часы после приёма препаратов, вызвавших серотониновый синдром, особенно в случае их передозировки, могут быть полезны желудочно-кишечные промывания, а также применение активированного угля в качестве адсорбента [3] :84 .

Лекарственное лечение

Фармакологически направленная патогенетическая терапия подразумевает приём 5-HT 2A -антагонистов, таких как метисергид и ципрогептадин (англ.) (перитол). Ципрогептадин описан как наиболее успешный препарат в лечении серотонинового синдрома, тем не менее его эффективность строго не установлена. Этот препарат действует только при энтеральном применении , что затрудняет его использование при тяжёлой форме синдрома и у пациентов, получающих сорбенты (активированный уголь). При необходимости таблетки ципрогептадина можно толочь и вводить через назогастральный зонд [3] :84—85 .

Для лечения серотонинового синдрома можно также использовать атипичные антипсихотики с 5-HT 1A и 5-HT 2A -антагонистической активностью: оланзапин (который часто применяется в этих целях, но его эффективность строго не доказана), рисперидон. Некоторые авторы не рекомендуют применять антипсихотики — как типичные (за исключением хлорпромазина ), так и атипичные — в качестве первой линии терапии серотонинового синдрома из-за возможных трудностей в его разграничении со злокачественным нейролептическим синдромом. Кроме того, некоторые атипичные нейролептики, рекомендуемые в авторитетных источниках для лечения серотонинового синдрома, могут в действительности утяжелить его течение, поскольку обладают свойствами также и агонистов серотонина (например, зипрасидон ) [3] :85—86 .

Если желательно использовать парентеральные средства, рекомендуется вводить внутримышечно или внутривенно хлорпромазин (аминазин) в низких дозах, особенно показанный при тяжёлом течении синдрома. Но высказывается также мнение, что применения хлорпромазина в тяжёлых случаях серотонинового синдрома следует избегать, поскольку одним из его побочных эффектов является ортостатическая гипотония . Для профилактики ортостатической гипотонии при применении хлорпромазина рекомендуется хорошая гидратация организма [3] :86 .

Если диагноз остаётся неясным, оптимальный вариант действий — прекратить терапию антагонистами серотонина и провести интенсивные поддерживающие лечебные мероприятия, седацию бензодиазепинами, а также, если необходимо, интубацию и парализацию [3] :86 .

Следует избегать использования пропранолола , бромокриптина и дантролена , поскольку эти препараты способны ухудшать состояние пациентов с серотониновым синдромом, вызывая тяжёлые побочные эффекты [7] , и приводить к повышенной смертности [20] . Так, пропранолол может вызывать тахикардию, гипотензию и шок у пациентов с вегетативной нестабильностью; бромокриптин, по-видимому, причастен к развитию серотонинового синдрома и может усилить серотонинергические проявления; дантролен также может быть причастен к его развитию и сам может вызвать симптомы серотониновой интоксикации [3] :86—87 .

Тем не менее некоторые авторы приводят данные, что эти препараты могут оказывать терапевтическое действие при серотониновом синдроме — например, дантролен успешно применялся для снятия мышечной ригидности [3] :87 . В ответ на это высказывается утверждение, что данные о положительном эффекте бромокриптина и дантролена обусловлены, по-видимому, ошибочной диагностикой серотонинового синдрома при расстройствах, вызванных другими причинами [7] [3] :87 .

См. также

Примечания

  1. Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Мосолов C. Н., Костюкова Е. Г., Сердитов О. В. Серотониновый синдром при лечении депрессии // Международный журнал медицинской практики. — МедиаСфера, 2000. — № 8 .
  3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 Волков В.П. Ятрогенные психонейросоматические синдромы. — Тверь: Триада, 2014. — 320 с.
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Schlienger RG, Shear NH. Серотониновый синдром (англ.) // British Journal of Psychiatry . — Royal College of Psychiatrists (англ.) , 1996. — Vol. 169 (suppl.31) . — P. 15—20 . Перевод: Серотониновый синдром // Обзор современной психиатрии. — 1998. — Вып. 1 .
  5. Lane R., Baldwin D. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced serotonin syndrome: review (англ.) // J Clin Psychopharmacol (англ.) : journal. — 1997. — June ( vol. 17 , no. 3 ). — P. 208—221 . — PMID 9169967 . (недоступная ссылка)
  6. 1 2 3 4 5 Ener RA , Meglathery SB , Van Decker WA , Gallagher RM Serotonin syndrome and other serotonergic disorders. (англ.) // Pain medicine (Malden, Mass.). — 2003. — Vol. 4, no. 1 . — P. 63—74. — PMID 12873279 . [ исправить ]
  7. 1 2 3 4 5 6 7 Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome (англ.) // The New England Journal of Medicine : journal. — 2005. — March ( vol. 352 , no. 11 ). — P. 1112—1120 . — doi : 10.1056/NEJMra041867 . — PMID 15784664 .
  8. Duggal HS, Fetchko J. Serotonin syndrome and atypical antipsychotics (англ.) // American Journal of Psychiatry : journal. — 2002. — April ( vol. 159 , no. 4 ). — P. 672—673 . — doi : 10.1176/appi.ajp.159.4.672-a . — PMID 11925312 .
  9. Terao T., Hikichi T. Serotonin syndrome in a case of depression with various somatic symptoms: the difficulty in differential diagnosis (англ.) // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry (англ.) : journal. — 2007. — January ( vol. 31 , no. 1 ). — P. 295—296 . — PMID 16916568 .
  10. 1 2 Проект. Клинические рекомендации: Терапия критических состояний в психиатрии . — Москва: Российское общество психиатров, 2015. — 33 с.
  11. 1 2 Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 423. — 608 с. — ISBN 5-901712-29-3 .
  12. 1 2 Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) / Под ред. А. Г. Чучалина, Ю. Б. Белоусова, Р. У. Хабриева, Л. Е. Зиганшиной. — ГЭОТАР-Медиа. — М. , 2006. — 768 с. — ISBN 5-9704-0220-6 .
  13. 1 2 3 Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ . — М. : Издательство БИНОМ, 2004. — 416 с. — ISBN 5-9518-0098-6 .
  14. 1 2 3 Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М. , 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9 .
  15. 1 2 Беккер Р.А., Быков Ю.В. Депрессивные больные в стоматологической практике: стоматологические осложнения депрессии и ее лечения // Психические расстройства в общей медицине. — 2016. — № 1—2. — С. 45—51.
  16. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств: Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных / Редакторы Т. Багай, Х. Грунце, Н. Сарториус. Перевод на русский язык подготовлен в Московском НИИ психиатрии Росздрава под редакцией В.Н. Краснова. — Москва, 2008. — 216 с. Архивированная копия (недоступная ссылка) . Дата обращения: 31 января 2015. Архивировано 4 марта 2016 года.
  17. 1 2 Drug Interactions: SSRIs . iHerb.Com. Архивировано 14 марта 2012 года.
  18. Fisher AA, Davis MW Serotonin Syndrome Caused by Selective Serotonin Reuptake-Inhibitors-Metoclopramide Interaction (англ.) // The Annals of Pharmacotherapy (англ.) : journal. — January 2002. — Vol. 36 , no. 1 . — P. 67—71 . — PMID 11816261 .
  19. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. Ю. А. Александровского, Н. Г. Незнанова. — Москва: Литтерра, 2014. — 1080 с. — (Рациональная фармакотерапия). — ISBN 978-5-4235-0134-1 .
  20. 1 2 Серотониновый синдром / Подг. К. Зуев // Здоров'я України. — Декабрь 2006. — № 23/1 .
  21. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Сердитов О.В. Клиническая диагностика и терапия серотонинового синдрома . Архивировано 16 января 2013 года.

Ссылки